Χειρουργική Αντιμετώπιση

Αυχενική δισκοκήλη-Αυχενική στένωση-Αυχενική Αστάθεια

Εισαγωγή

Η χειρουργική αντιμετώπιση  των παθήσεων της Αυχενικής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης (ΑΜΣΣ) βασίζεται στην ορθή προεγχειρητική αξιολόγηση της φύσης και της θέσης της βλάβης με τη βοήθεια κλινικής, νευρολογικής, ακτινολογικής, ηλεκτροφυσιολογικής και νευροχειρουργικής εξέτασης από τον ειδικό ιατρό νευροχειρούργο.

Για την δισκοπάθεια, την σπονδυλική στένωση και την  σπονδύλωση ιδιαίτερης αξιολόγησης και ερμηνείας πρέπει να έχουν:

• η διάρκεια της ριζοπάθειας (πόνος-ευρήματα  περιφερικού νευρικού συστήματος) ή μυελοπάθειας (ευρήματα από τα 4 άκρα δηλ. το κεντρικό νευρικό σύστημα ή τον νωτιαίο μυελό)
• η ηλικία και
• το ιστορικό νοσημάτων που πιθανόν να συμβάλουν στην κλινική εικόνα (αγγειοπάθειες, διαβήτης).

Η νευροχειρουργική παρέμβαση αναλόγως:

• στη μεν ριζοπάθεια (αυχενο-ωμο-βραχιόνιος νευραλγία χωρίς ή με κινητικά-ριζιτικά ευρήματα) συναποφασίζεται με τον πάσχοντα,
• στη δε μυελοπάθεια εφόσον τα κλινικά ευρήματα προκαλούν δυσχέρεια στις λεπτές κινήσεις των χειρών και στη βάδιση (έντονη σπαστικότητα ή αστάθεια) είναι επιβεβλημένη και άμεση.

Παθήσεις Αυχενικής Μοίρας

Ο αυχένας είναι η πρώτη μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αποτελείται από 7 σπονδύλους οι οποίοι καλούνται αυχενικοί και στηρίζουν το κρανίο. Η αυχενική μοίρα είναι σχεδιασμένη έτσι ώστε να επιτρέπει την κίνηση της κεφαλής. Περιβάλλεται από πολλούς μυς οι οποίοι συμβάλουν τόσο στην στήριξη της κεφαλής όσο και στην κινητικότητα. Ανάμεσα από τους αυχενικούς σπονδύλους εξέρχονται τα αυχενικά νεύρα.

Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) προκαλούνται στους περισσότερους ανθρώπους ηλικίας άνω των 40 ετών, ωστόσο το είδος και η έκτασή τους ποικίλλει σημαντικά. Επίσης ποικίλλει σημαντικά και η κλινική βαρύτητα της εκφυλιστικής νόσου έτσι ώστε οι ήπιες μορφές της παραμένουν  ασυμπτωματικές, ενώ οι βαρύτερες μορφές της μπορούν να προκαλέσουν ακόμη και σοβαρή αναπηρία.

Κύριες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η δυσκαμψία, ο πόνος, η ριζίτιδα και η μυελοπάθεια. Η εκφυλιστική νόσος μπορεί να προσβάλλει όλες τις επιμέρους ανατομικές δομές της ΑΜΣΣ όπως: α) τον μεσοσπονδύλιο δίσκο (δισκοπάθεια), β)τις μικρές αρθρώσεις (οστεαρθρίτιδα), γ) τα σπονδυλικά σώματα (κυρίως τις επιφυσιακές πλάκες), δ) τους συνδέσμους, κυρίως τον ωχρό και οπίσθιο επιμήκη και ε) τους παρασπονδυλικούς μύες. Ανάλογα με το ποια ανατομική δομή της ΑΜΣΣ προσβάλλεται, η εκφυλιστική νόσος διακρίνεται σε εκφυλιστική νόσο των μικρών αρθρώσεων, σε εκφυλιστική νόσο των μεσοσπονδυλίων δίσκων κ.λπ. Επειδή οι διάφορες ανατομικές δομές λειτουργούν ως ένα ενιαίο μηχανικό σύνολο, οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις μιας ανατομικής δομής δια αλληλεπιδράσεως προκαλούν εκφύλιση των παρακείμενων ανατομικών δομών, με αποτέλεσμα στην πράξη να ανευρίσκονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε περισσότερες της μιας ανατομικής δομής π.χ. η ελάττωση του ύψους του μεσοσπονδυλίου δίσκου αυξάνει το φορτίο και την κινητικότητα των αρθρικών αποφύσεων, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται οστεοαρθρίτιδα.

Οι παθήσεις της αυχενικής μοίρας προκαλούν ένα αίσθημα πόνου το οποίο εντοπίζεται βασικά στην περιοχή του αυχένα. Ανάλογα πάντα με το αίτιο που τον προκαλεί μπορεί να αντανακλά αυτός ο πόνος και σε άλλες περιοχές ή να συνοδεύεται με άλλα συμπτώματα.
Μια πάθηση της αυχενικής μοίρας είναι η Δισκοπάθεια. Ανάμεσα στους αυχενικούς σπονδύλους  υπάρχουν οι μεσοσπονδύλιοι  δίσκοι οι οποίοι ευθύνονται για την ευλυγισία και την κινητικότητα της αυχενικής μοίρας. Σε περίπτωση μετατόπισης των μεσοσπονδυλίων δίσκων, φαινόμενο καθόλου σπάνιο λόγω της σταδιακής φθοράς που προκαλείται, ασκείται πίεση στα νεύρα με αποτέλεσμα την εκδήλωση πόνου και νευρολογικών διαταραχών.

Μία άλλη πάθηση της αυχενικής μοίρας είναι το Αυχενικό Σύνδρομο. Η αυχενική μοίρα περιβάλλεται από πολλούς μυς και είναι πολύ μεγάλος ο κίνδυνος να τραυματιστεί ή να διαταθεί απότομα ένας μυς και μόνο από το βάρος της κεφαλής το οποίο στηρίζουν. Σ’ αυτή την περίπτωση λοιπόν μπορεί να εμφανιστεί ένας έντονος πόνος ο οποίος μπορεί να προκληθεί και από κάποιο ατύχημα και την απότομη διάταση των μυών « κάκωση δίκην μαστιγίου»( whiplash injury).

Ο όρος αυχεναλγία (που κάποιες φορές αναφέρεται όχι και τόσο σωστά ως αυχενικό σύνδρομο) σημαίνει απλά πόνος στην περιοχή του αυχένα αν και αρκετές φορές ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται και στην περιοχή του ώμου, της ωμοπλάτης, του βραχίονα ή και ολόκληρου του άνω άκρου.

Η συχνότερη αιτία είναι η αυχεναλγία μηχανικού τύπου, δηλαδή ο πόνος που προκαλείται με τις διάφορες κινήσεις ή την παρατεταμένη εργασία στο γραφείο, το σκύψιμο και άλλες δραστηριότητες. Η συχνότερη αιτία γι’ αυτό είναι η φθορά των μεσοσπονδύλιων δίσκων και αρθρώσεων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. (Φυσικά, πόνο στον αυχένα μπορούν να προκαλέσουν και διάφοροι τραυματισμοί αλλά αυτό δεν θεωρείται «αυχεναλγία»).

Όσον αφορά την επέκταση του πόνου (αλλά και το μούδιασμα ή και την μυϊκή αδυναμία) στις περιοχές του ώμου, ωμοπλάτης, βραχίονα ή και του άνω άκρου, όλα αυτά τα προβλήματα μπορούν να προκληθούν από πίεση, ερεθισμό ή τοπική φλεγμονή διαφόρων νεύρων που βρίσκονται κοντά στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τις αρθρώσεις που πάσχουν.

Οι διάφορες μορφές θεραπείας μπορεί να βοηθήσουν στην ανακούφιση των οξέων, πολύ επώδυνων προβλημάτων αλλά η φθορά (κυρίως λόγω ηλικίας) των μεσοσπονδύλιων δίσκων και αρθρώσεων δεν μπορεί να αναστραφεί.

Διάγνωση των παθήσεων της ΑΜΣΣ

Ο πόνος στον αυχένα είναι μία προειδοποίηση για διάφορα προβλήματα αλλά πολύ σπάνια οδηγεί σε σοβαρή αναπηρία, εκτός και εάν παραμεληθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Οι απλές ακτινογραφίες και η αξονική τομογραφία (CT scan) μπορούν να βοηθήσουν στο να διαλευκανθεί η αιτία ή οι αιτίες του προβλήματος σε μερικές περιπτώσεις αλλά δεν είναι συνήθως χρήσιμες σαν πρώτες εξετάσεις μόλις εμφανιστεί ένα πρόβλημα στον αυχένα.
Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI scan) της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι η πλέον χρήσιμη εξέταση ώστε να οδηγηθεί στη διάγνωση της προέλευσης και φύσης του προβλήματος, γι’ αυτό και θεωρείται εξέταση εκλογής.

Η MRI  δύναται να αναδείξει με απόλυτη ευκρίνεια τις ακόλουθες παθολογικές καταστάσεις:

• Εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου: Τα δύο πρώτα ευρήματα της εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η αφυδάτωση του πηκτοειδούς πυρήνα και η μείωση του ύψους του μεσοσπονδυλίου δίσκου.
• Φαινόμενο κενού: Ο όρος «φαινόμενο κενού» αναφέρεται στην συλλογή αέρος σε σχισμές που δημιουργούνται εντός εκφυλισμένου μεσοσπονδυλίου δίσκου.
• Ασβέστωση του δίσκου: Επασβέστωσεις παρατηρούνται στον ινώδη δακτύλιο και δευτερευόντως στον πηκτοειδή πυρήνα.
• Οστεόφυτα: Τα οστεόφυτα είναι οστικές προσεκβολές από έκτοπη οστεογένεση που σχηματίζονται λόγω της μικροκίνησης και των μικροκακώσεων που προκαλούνται στο σημείο της πρόσφυσης των ινών του ινώδους δακτυλίου στο σώμα του σπονδύλου.
• Εκφυλιστικές αλλοιώσεις επιφυσιακών πλακών: Εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις επιφυσιακές πλάκες των αυχενικών σπονδύλων συναντώνται σε μικρότερο ποσοστό σε σχέση με τους οσφυϊκούς σπονδύλους.
• Δισκοκήλη: Στην αυχενική μοίρα κατά σειρά συχνότητας δισκοκήλες δημιουργούνται στον Α5-Α6 μεσοσπονδύλιο δίσκο (51%), στον Α6-Α7 μεσοσπονδύλιο δίσκο (24%), στον Α4-Α5 (17%) και μικρότερη στους υπολοίπους δίσκους. (τύποι: κυκλοτερής προβολή (bulging disc), εστιακή προβολή-πρόπτωση (protrusion), δισκοκήλη (extrusion), αποσπασθείσα δισκοκήλη (sequestration). )
• Στένωση σπονδυλικού σωλήνα: Ως στένωση ορίζεται η ελάττωση της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα.

Θεραπεία

Ο ασθενής με πρόβλημα στον αυχένα πρέπει να αναζητήσει την βοήθεια Νευροχειρουργού ή Ορθοπεδικού, πάντα όμως ειδικού στις παθήσεις σπονδυλικής στήλης, όταν:

• ο πόνος είναι τόσο έντονος που ο ασθενής δεν μπορεί να τον ανεχθεί,
• ο πόνος επιδεινώνεται σταδιακά (προοδευτικά),
• συνυπάρχουν και διάφορα άλλα συμπτώματα (όπως μούδιασμα, μυϊκή αδυναμία) στο άνω ή κάτω άκρο.

Η εμπειρία και η εξειδίκευση που θα πρέπει να υπάρχει σε κάθε σύγχρονο κέντρο αντιμετώπισης παθήσεων της σπονδυλικής στήλης θα επιτρέψει να διαπιστωθεί ποιοί ασθενείς θα μπορούσαν να ωφεληθούν σημαντικά από την χειρουργική θεραπεία και ποιοί όχι. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν ασθενείς με επίμονα νευρολογικά προβλήματα (δηλαδή συμπτώματα που προέρχονται από πίεση ή ερεθισμό νεύρων της αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης) καθώς και ασθενείς με συμπτώματα που προέρχονται από «αναστρέψιμα» προβλήματα, δηλαδή προβλήματα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που είναι γνωστό στον ειδικό χειρουργό ότι μπορούν να έχουν καλό αποτέλεσμα μετά από χειρουργική αντιμετώπιση (π.χ. ανάπτυξη αστάθειας σε συγκεκριμένα επίπεδα της αυχενικής  μοίρας σπονδυλικής στήλης).

Με τις σύγχρονες διαγνωστικές και τεχνικές εξελίξεις τα αποτελέσματα της χειρουργικής στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι πολύ καλά σε ποσοστό άνω του 90% (για πόνο στο άνω άκρο) και άνω του 60% (για νευρολογικά προβλήματα όπως μούδιασμα ή μυϊκή αδυναμία στα άκρα) όταν η αντιμετώπιση δεν έχει καθυστερήσει περισσότερο από 3 μήνες από την εμφάνιση των πρώτων ενοχλήσεων.
Οι τελευταίες έρευνες έχουν πιστοποιήσει την αναγκαιότητα νευροφυσιολογικού διεγχειρητικού ελέγχου για ελαχιστοποίηση των διεγχειρητικών επιπλοκών.

Είδη Χειρουργικής Αντιμετώπισης

Το κύριο κριτήριο για την επιλογή του είδους της χειρουργικής προσπέλασης και τεχνικής είναι η συσχέτιση των κλινικό-απεικονιστικών ευρημάτων.

Η χειρουργική προσπέλαση και τεχνική έχει δύο στόχους: την αντιμετώπιση (αποσυμπίεση) της στένωσης, κατά συνέπεια την απελευθέρωση των νευρικών δομών και τη σταθεροποίηση ή σπονδυλοδεσία προκειμένου να υπάρξει ταχεία κινητοποίηση του ασθενούς.

Η σύγχρονη χειρουργική της ΑΜΣΣ βασίζεται στην εμπειρία του ειδικού χειρουργού, στο χειρουργικό μικροσκόπιο, στις μικροχειρουργικές τεχνικές, στον χειρουργικό εξοπλισμό (διπολική διαθερμία, τροχός υψηλής ταχύτητας-drill, μικροεργαλεία, ειδικοί διαστολείς), στα εμφυτεύματα και υλικά σταθεροποίησης/σπονδυλοδεσίας, στον διεγχειρητικό ακτινολογικό έλεγχο.

Ριζοπάθεια. Σε περιπτώσεις εστιακής (τοπικής) στένωσης-δισκοπάθειας του μεσοσπονδύλιου τρήματος (από δισκικό υλικό με ή χωρίς παρουσία οστεοφύτου) που προκαλεί ώμο-βραχιαλγία και δυσαισθησίες με ή χωρίς αντικειμενικά ριζιτικά ευρήματα, επιλέγεται η μικροδισκεκτομή-μικροοστεοφυτεκτομή με πρόσθια αυχενική προσπέλαση και σταθεροποίηση με ειδικό εμφύτευμα. Η περαιτέρω κοχλίωση μεταλλικής πλάκας στα άνωθεν και κάτωθεν σπονδυλικά σώματα αποφασίζεται κυρίως από την συνύπαρξη ή μη προεγχειρητικής αστάθειας-ολίσθησης στο συγκεκριμένο μεσοσπονδύλιο διάστημα. Κατά κανόνα και ειδικότερα στις νεότερες ηλικίες δεν απαιτείται η τοποθέτηση πλάκας, δεδομένου ότι η σπονδυλοδεσία δυνατόν να προκαλέσει μελλοντική φθορά στον υπερκείμενο μεσοσπονδύλιο δίσκο εξαιτίας της ανισομερούς κατανομής της φόρτισης (τα δυο υποκείμενα «δεμένα» σώματα κινούνται έναντι του ενός υπερκειμένου).

Μυελοπάθεια. Στους πάσχοντες από μυελοπάθεια το κριτήριο επιλογής της προσπέλασης σχετίζεται με την κατεύθυνση της στένωσης-συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Η συνηθέστερη στένωση προέρχεται από τη χρόνια εκφύλιση και αφυδάτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την επακόλουθη πρόσθια πίεση του νωτιαίου μυελού. Κατά συνέπεια η επέμβαση εκλογής είναι η πρόσθια αυχενική προσπέλαση αποσυμπίεση-σταθεροποίηση. Στόχος της χειρουργικής προσπέλασης και τεχνικής είναι, η δια της πρόσθιας τραχηλικής οδού, εκτομή του προβάλλοντος δισκικού υλικού, των οστεόφυτων και του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου. Σε σπανιότερες περιπτώσεις η στένωση αφορά τις οπίσθιες δομές του σπονδυλικού σωλήνα (υπερτροφικός ωχρός σύνδεσμος και δημιουργία οστεοφύτων στο σπονδυλικό τόξο και πέταλο. Η κατάλληλη επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η οπίσθια προσπέλαση με πεταλεκτομή στα επίπεδα που χρειάζονται αποσυμπίεση. Σε πολύ σπάνιες καταστάσεις η στένωση είναι συγκεντρική οπότε απαιτείται συνδυασμός πρόσθιας και οπίσθιας χειρουργικής αντιμετώπισης σε μια ή δυο χειρουργικές συνεδρίες. Αντιθέτως, η συνύπαρξη στένωσης σε περισσότερα του ενός επίπεδα που προκαλεί ριζοπάθεια ή μυελοπάθεια είναι σχετικά συχνή. Στις περιπτώσεις αυτές έχει μεγάλη σημασία η κλινικό-ακτινολογική συσχέτιση που θα δώσει τη δυνατότητα στον χειρουργό να αποφασίσει την αποσυμπίεση περισσότερων του ενός επιπέδου.

Αποτελέσματα - Προσδοκίες

Η χειρουργική αντιμετώπιση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης θεωρείται γενικώς μια ασφαλής και επιτυχημένη επέμβαση με πολύ μικρό κίνδυνο επιπλοκών (< 3 %) και υψηλό ποσοστό επιτυχίας (95 %). Ο κύριος στόχος είναι θεραπεία του άλγους (ώμο-βραχιαλγία), η βαθμιαία ανάκτηση της μυϊκής ισχύος, της ισορροπίας και της αισθητικότητας, με ταυτόχρονη υποχώρηση της σπαστικότητας. Σπάνιες επιπλοκές της επέμβασης είναι το βράγχος φωνής («βραχνάδα» της φωνής), η δυσκαταποσια, η μετατόπιση των υλικών, η επιμόλυνση και το αιμάτωμα του χειρουργικού τραύματος, καθώς και η τρώση (κάκωση-τραυματισμός) της νευρικής ρίζας, του νωτιαίου μυελού, ενός μεγάλου αγγείου (κοινή καρωτίδα ή σπονδυλική αρτηρία), του οισοφάγου ή της τραχείας ή του συμπαθητικού πλέγματος.