Νεόφυτος Νεοφύτου - Ανώτερος Διδάκτωρος Νευροχειρουργικής
EN | EL
Κατάγματα-Αιματώματα

Κρανιοεγκεφαλικη κάκωση (ΚΕΚ)

Γενικά

Είναι καθημερινό το φαινόμενο του τραυματισμού ιδιαίτερα των νέων ανθρώπων από τροχαία ατυχήματα. Μερικές φορές είναι σοβαρά και πολλές φορές έχουν σαν συνέπεια είτε την απώλεια της ζωής είτε τον σοβαρό τραυματισμό του εγκεφάλου ή/και της συνοδευτικής στήλης. Οι βαριά τραυματισθέντες νοσηλεύονται στην Μονάδα Εντατικής θεραπείας όπου παρακολουθούνται με σύγχρονες μεθόδους τα ζωτικά σημεία του οργανισμού αλλά και η πίεση, η αιμάτωση, η οξυγόνωση και η θερμοκρασία του εγκεφάλου με ειδικούς μικροσκοπικούς καθετήρες. Με τον τρόπο αυτό αντιμετωπίζεται έγκαιρα το οίδημα αλλά και η ισχαιμία του εγκεφάλου. Η ολοκληρωτική αντιμετώπιση των τραυμάτων από την στιγμή της εισαγωγής τους γίνεται βάσει ειδικού πρωτοκόλλου – οδηγιών.


Επίσης προσφέρεται η δυνατότητα στους τραυματίες να παρακολουθούνται και μετά την έξοδο τους ή αν χρειαστεί να μεταφερθούν σε ειδικά κέντρα Αποκατάστασης για περεταίρω αντιμετώπιση και Κοινωνικοεπαγγελματική επανένταξη.

Ορισμός ΚΕΚ

Ορίζεται ως οποιοσδήποτε τραυματισμός του κρανίου και του εγκεφάλου. Διαιρείται σε κλειστή και ανοιχτή. Στην κλειστή ο εγκέφαλος δεν εκτίθεται στο εξωτερικό περιβάλλον ενώ στην ανοικτή ο εγκέφαλος εκτίθεται στο εξωτερικό περιβάλλον και είναι επείγουσα χειρουργική κατάσταση γιατί συνυπάρχει και κάταγμα κρανίου. Και στην κλειστή ΚΕΚ μπορεί να συνυπάρχει κάταγμα κρανίου. 

Σε μια ΚΕΚ μπορεί να διαπιστωθούν αιμάτωμα ή/και θλάσεις ή/και οίδημα. Όταν το αιμάτωμα δημιουργείται στον χώρο ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα και το κρανίο χαρακτηρίζεται ως επισκληρίδιο.

Όταν το αιμάτωμα δημιουργείται στον χώρο ανάμεσα στον εγκέφαλο και την σκληρά μήνιγγα χαρακτηρίζεται ως υποσκληρίδιο, ενώ όταν το αιμάτωμα δημιουργείται μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα χαρακτηρίζεται ως ενδοεγκεφαλικό.  

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε κακώσεις. Για το λόγο αυτό περιβάλλεται από 3 μήνιγγες (μεμβράνες) και εξωτερικά απ’ το σκληρό συμπαγές κρανίο το οποίο καλύπτεται και το ίδιο από τον μυϊκό του χιτώνα.

Τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα χωρίς αναγεννητική ικανότητα και εύκολα μετά από τραυματισμούς μπορεί να υποστούν ρήξη, διάταση ή συμπίεση. Ένα χτύπημα της κεφαλής εύκολα προκαλεί σύγκρουση του εγκεφάλου στην σκληρή και με ανώμαλα οστικά χείλη εσωτερική επιφάνεια του κρανίου.

Το μετατραυματικό οίδημα, δημιουργεί συνθήκες πίεσης στα κύτταρα αλλά και μειώνει την ροή του αίματος προς τα ίδια τα κύτταρα. Είναι σαφές πως τα νευρικά κύτταρα λειτουργούν εύρυθμα σε συγκεκριμένες τιμές εγκεφαλικής αιματική ροής αλλά και συγκεκριμένες τιμές παρεχόμενου Ο2. Οποιαδήποτε απόκλιση από τις τιμές αυτές προκαλεί σημαντική βλάβη στα νευρικά κύτταρα.

Ποια συμπτώματα προκαλούνται

Η κλειστή ΚΕΚ είναι συνήθως απότοκος βίαιης επαφής του κρανίου με άλλα αντικείμενα με συνέπεια ο ευαίσθητος εγκέφαλος να μετακινηθεί αιφνίδια μέσα στο κρανίο. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να υποστεί είτε εστιακή είτε διάχυτη εγκεφαλική βλάβη. Η συμπτωματολογία της ΚΕΚ μπορεί να είναι ήπια έως βαρύτατη. Μια ήπια ΚΕΚ συνήθως παρουσιάζεται σε αναστρέψιμη βλάβη ενώ μια βαριά ΚΕΚ σχεδόν πάντοτε ακολουθείται από σοβαρή νευρολογική υπολειμματική βλάβη. Η εντόπιση, η φύση και η ένταση της κάκωσης καθορίζουν την φύση και το βαθμό μονιμότητας των νευρολογικών βλαβών.

Ο ασθενής με ήπια ΚΕΚ μπορεί να παρουσιάζει:

  • Κεφαλαλγία
  • Αστάθεια-ίλιγγο
  • Περιτραυματική αμνησία με απώλεια συνειδήσεως ποικίλης χρονικής διάρκειας
  • Εμετό
  • Κόπωση- αδιαθεσία-αδυναμία
  • Υπνηλία

Ο ασθενής με μέτρια ή σοβαρή ΚΕΚ μπορεί να παρουσιάζει:

  • Μεταβολή του επιπέδου συνειδήσεως- λήθαργο- stupor- κωματώδη κατάσταση
  • Επιδεινωμένη κεφαλαλγία
  • Διαταραχές λόγου
  • Διαταραχές κινητικότητας των άκρων –απώλεια συντονισμού κινήσεων
  • Επαναλαμβανόμενοι εμετοί
  • Ανισοκορία υπέρ της μιας κόρης
  • Μυδρίαση κόρων οφθαλμών άμφω
  • Διαταραχή στην συχνότητα της αναπνοής(άρρυθμη)
  • Διαταραχή των ζωτικών σημείων του οργανισμού
  • Κρίσεις «Ε»


Πως διαγιγνώσκεται η ΚΕΚ

Η ΚΕΚ διαπιστώνεται από την περιγραφή του μηχανισμού κακώσεως όπως επίσης και από την παρουσία φυσικών ενδείξεων όπως τραύμα, εκδορά, θλαστικό τραύμα ή μωλωπισμοί του κρανίου. Η εκροή αίματος ή ΕΝΥ από την μύτη ή τα αυτιά του ασθενούς υποδηλώνουν κάκωση της βάσεως του κρανίου που επιβεβαιώνεται με την παρουσία αιματώματος οπισθονωτιαία ή περικογχικά.

Επιπλέον η ΚΕΚ διαπιστώνεται επιπροσθέτως με γενικευμένη νευρολογική σημειολογία δηλαδή κώμα, λήθαργος, stupor, υπνηλία, κρίσεις «Ε» ή με εστιακή σημειολογία δηλαδή αδυναμία- παράλυση ενός άκρου ή διαταραχή στην ομιλία. Όταν διαπιστωθούν τα ανωτέρω ο τραυματίας οφείλει να υποβληθεί σε πλήρη νευροαπεικονιστικό έλεγχο με Ro κρανίου, Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου, Μαγνητική Τομογραφία  εγκεφάλου ή και MRA εγκεφάλου. Οι εξετάσεις αυτές μπορεί να επιβεβαιώσουν την παρουσία επείγουσας χειρουργικής βλάβης. Η νευροχειρουργική παρέμβαση συνήθως αποσκοπεί στην ανακούφιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος απ΄τα πιεστικά φαινόμενα αλλά δεν προλαμβάνει την δημιουργία του εγκεφαλικού οιδήματος ή την πιθανή βλάβη σε επίπεδο νευρικού κυττάρου.

Πως αντιμετωπίζεται η ΚΕΚ

Η θεραπεία της ΚΕΚ μπορεί αναλόγως της βαρύτητας να λάβει 3 μορφές:

  • Απλή κατ’ οίκον ή σε νοσοκομείο παρακολούθηση επί αρνητικού νευροαπεικονιστικού ελέγχου και ήπιας μορφής συμπτωματολογίας
  • Με συντηρητική αγωγή σε Νευροχειρουργική κλινική επί μετρίας συμπτωματολογίας και εγκεφαλικών βλαβών που αναδεικνύονται σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο που δεν έχουν όμως χειρουργική διάσταση.
  • Με επείγουσα ή σε δεύτερο χρόνο νευροχειρουργική παρέμβαση σε χειρουργικές βλάβες που αναδεικνύονται  σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο και στις περιπτώσεις εκείνες που ο ασθενής εμφανίζει βαριά συμπτωματολογία.

Στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί μετεγχειρητικά να νοσηλευτεί σε Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) υπό καταστολή με ταυτόχρονη καταγραφή από ειδικούς μικροκαθε-τήρες των ειδικών δεικτών μεταβολι-κής δραστηριότητας του εγκεφάλου όσο και της ενδοκρανίου πιέσεως.  

Επίσης μετεγχειρητικά μπορεί να απαιτηθούν επιπρόσθετα ιατρικά μέτρα μειώσεως της ενδοκρανίας πιέσεως όπως υπεραερισμός, αποιδηματική αγωγή, υποθερμία και βαρβιτουρικό κώμα.

Αν η ενδοκράνια πίεση αποτύχει να ελεγχθεί με τα προαναφερθέντα μέτρα τότε θα απαιτηθεί η διενέργεια κρανιεκτομής δηλαδή αφαίρεσης ενός μεγάλου μέρους του οστικού κρανίου για να αποσυμπιεστεί ο οιδηματώδης εγκέφαλος.

Τέλος είναι σημαντικό να τονιστεί πως επιληπτικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε περίπτωση τραυματισμού του φλοιού του εγκεφάλου είτε πρώιμα είτε και όψιμα (μετά από 6 μήνες). Η αντιμετώπιση των κρίσεων είναι η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και μόνο στην περίπτωση εμφάνισης όψιμων κρίσεων ενδεχομένως να χρειαστεί αφαίρεση του γλοιωτικού τμήματος του εγκεφαλικού παρεγχύματος που πυροδοτεί τις επιληπτικές κρίσεις.

Ορισμός πρωτογενούς κακώσεως

Ως πρωτογενής κάκωση ορίζεται κάθε άμεση πλήξη του κρανίου και οι άμεσες συνέπειες αυτής της πλήξης πχ οποιοδήποτε μετατραυματικό αιμάτωμα. Οι μήνιγγες και τα οστά του κρανίου λειτουργούν ως μέσα προστασίας του εγκεφάλου από τις κακώσεις. Στο κρανίο ο χώρος είναι συγκεκριμένος και υπάρχει μια δυναμική ισορροπία του όγκου του αίματος του όγκου του ΕΝΥ και του όγκου του εγκεφαλικού παρεγχύματος που περιέχονται στο κρανίο.

Οποιαδήποτε χωροκατακτητική βλάβη (πχ αιμάτωμα) επηρεάζει αυτή την δυναμική ισορροπία και μεταβάλλονται αυτοί οι όγκοι. Έτσι δημιουργούνται συνθήκες πίεσης ενδοκρανιακά άρα  έχουμε αυξημένη ενδοκράνια πίεση και το νευρικό κύτταρο βρίσκεται εκτεθειμένο σε βλάβες.

Ορισμός Δευτερογενούς κακώσεως

Ως δευτερογενή κάκωση ορίζουμε το εγκεφαλικό οίδημα αλλά και την εγκεφαλική ισχαιμία που είναι απότοκος της αυξημένης ενδοκράνιας πιέσεως. Αν το οίδημα είναι σοβαρό και είναι αδύνατη η μείωση της ενδοκρανίου πιέσεως τότε στα τραυματισμένα εγκεφαλικά κύτταρα διαταράσσεται ακόμα περισσότερο η λειτουργία του και δημιουργούνται με τον τρόπο αυτό συνθήκες πίεσης του εγκεφαλικού στελέχους, κατάσταση ιδιαίτερα απειλητική για την ζωή. Η συνθήκη αυτή ονομάζεται εγκολεασμός.

Εγκολεασμός προκαλείται όχι μόνο από το εγκεφαλικό οίδημα αλλά και από την μείωση της ροής του αίματος προς τον εγκέφαλο δηλαδή η ισχαιμία. Αυτό σημαίνει πως η τραυματική εγκεφαλική κάκωση στις περιπτώσεις που επιπλέκεται με μειωμένη ροή αίματος, λόγω ανεπαρκούς παροχής των ευαίσθητων νευρικών κυττάρων με Ο2 και γλυκόζη, προκαλείται μεγαλύτερο εγκεφαλικό οίδημα και επιπλέον μείωση της αιματικής εγκεφαλικής ροής.

Τι ορίζουμε ως Μεταβολή του επιπέδου συνειδήσεως και γιατί είναι σημαντικός παράγοντας εκτίμησης της κατάστασης του ασθενούς
Οι ΚΕΚ ανεξαρτήτως της βαρύτητας τους προκαλούν παροδική, προοδευτικά επιδεινωμένη ή και μόνιμη μεταβολή στην ικανότητα του ασθενή να αντιδρά και να απαντά στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος.  Αυτό ορίζεται ως μεταβολή του επιπέδου συνειδήσεως του ασθενούς.

Το επίπεδο συνειδήσεως ορίζεται ως η ικανότητα του ατόμου να αντιδρά και να απαντά σε ερεθίσματα εξωτερικά είτε λεκτικό είτε με το άνοιγμα των οφθαλμών είτε με κάποια κίνηση των άκρων ή του προσώπου. Σήμερα πλέον κωδικοποιείται ακριβέστερα το επίπεδο της συνειδήσεως του τραυματία αναλόγως της λεκτικής απάντησης, της κινητικής απάντησης και του ανοίγματος των οφθαλμών σε οποιοδήποτε εξωτερικό ερέθισμα.

Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν η ορολογία εγρήγορση υπνηλία, λήθαργος, stupor και κώμα για να περιγραφθούν οι μεταβολές του επιπέδου συνειδήσεως με μικρή όμως ακρίβεια λόγω της υποκειμενικότητας του ορισμού από τον εκάστοτε ιατρό που αξιολογούσε τον κάθε ασθενή. Η κωματώδης κατάσταση είναι η σοβαρότερη μορφή βαριάς ΚΕΚ και αντιστοιχεί στην πλήρη απώλεια συνειδήσεως έως την αδυναμία ανταπόκρισης σε ερεθίσματα παρά μόνο με αντανακλαστικές κινήσεις ή εκφράσεις πόνου.

Τόσο ο βαθμός όσο και η διάρκεια της μεταβολής του επιπέδου συνειδήσεως είναι ενδεικτικά της σοβαρότητας της ΚΕΚ.
Οι μεταβολές που οφείλονται στον τραυματισμό του εγκεφάλου ποικίλλουν από μόλις αντιληπτές, ήπιες, σοβαρές και βαρύτατης μορφής. Δεδομένης της πολύπλοκης δομής και λειτουργίας του εγκεφάλου είναι συνήθως παρακινδυνευμένο να προβλεφθεί ο βαθμός αποκατάστασης των μεταβολών αυτών. Η αβεβαιότητα είναι πρόκληση για τους Νευροχειρουργούς να εξηγηθεί, και για τους συνοδούς των τραυματιών να την αποδεχθούν.     

Ανάρρωση από ΚΕΚ

Οι ασθενείς μετά από μια ΚΕΚ είτε χρειάστηκαν το χειρουργείο είτε χρειάστηκαν μόνο συντηρητική αντιμετώπιση είτε χρειάστηκαν να τεθούν σε καταστολή και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών τους αναρρώνουν και ξεκινούν βαθμιαία και προοδευτικά.

Η διαδικασία αυτή ίσως απαιτήσει αρκετό χρόνο αναλόγως της βαρύτητας της ΚΕΚ. Στην φάση αυτή είναι δυνατή η σταδιακή οργάνωση των γνωσιακών λειτουργιών και η εκτίμηση τους. Ερεθίσματα ήπιας έντασης στην ομιλία, αφή, πίεση, ήχοι ή οπτικά ερεθίσματα είναι πιο ωφέλιμα από τα αντίστοιχα μεγάλης διάρκειας και έντασης το οποίο μόνο σύγχυση μπορεί να προκαλέσουν στον ανανίπτον ασθενή.  

Η πρόοδος της ανάρρωσης εξαρτάται από ιδιοσυγκρασιακούς ρυθμούς όπως επίσης και από την βαρύτητα και την διάρκεια της ΚΕΚ. Μπορεί να διαρκέσει μέρες, εβδομάδες ή και χρόνια.

Δυστυχώς όμως υπάρχουν και βαρύτατες περιπτώσεις με ανύπαρκτο περιθώριο προόδου και ο ασθενής παραμένει με ανοιχτά μάτια σε « άγρυπνο κώμα», χωρίς όμως άλλες ειδικές αντιδράσεις σε εξωτερικά ερεθίσματα. Όσο παγιώνεται μια τέτοια κατάσταση τόσο μειώνονται οι πιθανότητες ανάρρωσης.

Κατά την ανάρρωση όμως είναι δυνατόν να διαπιστωθούν και κάποια μόνιμα προβλήματα ( υπολειμματικές βλάβες), το είδος και η βαρύτητα όμως ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση της εγκεφαλικής βλάβης  


ΕΙΔΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ- ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ

  • Απώλεια μνήμης
  • Αδυναμία συγκράτησης και ανάκλησης πρόσφατης πληροφορίας
  • Απώλεια συνοχής και ειρμού της σκέψης
  • Αδυναμία απομνημόνευσης
  • Αδυναμία ολοκληρωμένης κατευθυνόμενης σκέψης
  • Δυσκολία συγκέντρωσης
  • Εύκολη διαταραχή της προσοχής και της συγκέντρωσης
  • Επί ανταγωνιστικού ερεθίσματος αδυναμία προσήλωσης
  • Βραδυψυχισμός
  • Βραδύτητα σκέψεως
  • Άρση αναστολών- παρορμητισμός
  • Αρνητισμός
  • Ευερεθιστότητα
  • Εμπέδωση συναισθήματος
  • Συναισθηματική αστάθεια
  • Δυσκολία προσαρμογής
  • Επίπεδη σκέψη
  • Επηρεασμένη αρνητική σκέψη, αδυναμία ανωτέρων πνευματικών λειτουργιών για επίλυση προβλημάτων και λήψη αποφάσεων
  • Δυσφασία, παραφασία, αφασία
  • Δυσκολίες επικοινωνίας, έκφρασης συναισθήματος και κατανόησης
  • Μεταβολές των αισθήσεων της όρασης, ακοής, αφής, όσφρησης και γεύσης
  • Κινητικές αναπηρίες όπως ημιπάρεση, ημιπληγία, παραπάρεση, παραπληγία, τετραπάρεση, τετραπληγία (όταν συνυπάρχει και κάκωση της σπονδυλικής στήλης)

Τρόποι αντιμετώπισης

  • Οι ασθενείς με ελαφρά ΚΕΚ συνήθως στέλνονται στο σπίτι με σαφείς οδηγίες για παρακολούθηση από τους οικείους τους, για το επόμενο 48ωρο. Αν παρουσιάσουν περιτραυματική αμνησία ή/και νευρολογική σημειολογία ή/και εμέτους ή/και έμμεσα σημεία κατάγματος βάσης κρανίου (επίμονη, πλέον των 7 ημερών, ρινόρροια ή ωτόρροια-απώλεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού), υποβάλλονται επειγόντως σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου και εισάγονται στο νοσοκομείο για τουλάχιστον 24ωρη παρακολούθηση. Σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών αυτών υπάρχουν, ή έχουν αναπτυχθεί, θλάσεις εγκεφάλου ή/και ενδοκρανιακό αιμάτωμα -για την εξαίρεση του οποίου ενδεχομένως θα απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση.
  • Οι ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ΚΕΚ, μετά την επείγουσα εκτίμηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών τους, υποβάλλονται επειγόντως σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών έχει αναπτυχθεί ενδοκρανιακό αιμάτωμα -για την εξαίρεση του οποίου μπορεί να απαιτηθεί κρανιοτομία και παροχέτευση.
  • Οι ασθενείς με βαρεία ΚΕΚ (κωματώδεις ασθενείς), αμέσως μετά την εισαγωγή τους στο τμήμα επειγόντων, υποβάλλονται σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση υπό φαρμακευτική καταστολή και σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Στη συνέχεια διενεργείται επειγόντως αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Αν διαπιστωθεί η ύπαρξη μεγάλου ενδοκρανιακού αιματώματος, απαιτείται χειρουργική εξαίρεση.


Σε κάθε περίπτωση, οι ασθενείς στη συνέχεια οδηγούνται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).

Σημαντική θέση στην αντιμετώπιση ασθενών με μέτρια ή βαρεία ΚΕΚ κατέχει η συνεχής ηλεκτρονική καταγραφή ειδικών δεικτών της μεταβολικής δραστηριότητας του εγκεφάλου, ο έλεγχος της ενδοκρανίου πιέσεως και η συνεπαγόμενη έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση τυχόν αυξήσεώς της.



Γιατρό να μην επιλέγεις το φίλο σου, αλλά τον καλύτερο...